患者病史

　　突發(fā)劇烈頭痛、惡心伴嘔吐

　　41歲的賈威是位工作狂，工作起來根本停不下來。在企業(yè)做高管的他，加班加點是常事兒，出去應酬更是常事，緊張的工作、不規(guī)律的作息，讓他在30歲就患上高血壓。但他仗著年輕，根本沒在意。

　　最近，賈威的頭經(jīng)常一跳一跳地疼，可他并沒在意，只是以為自己神經(jīng)緊張。

　　上周，賈威連續(xù)加班3天，每天都加班到深夜。19日一上班，他突感劇烈頭痛，隨后出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀。同事把他送到醫(yī)院時，他已意識不清。診斷報告單：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　術(shù)前診斷

　　腦血管造影提示腦動脈瘤夾

　　在急診，賈威已意識不清，臉色慘白，大顆的汗珠從額頭滑落。陳儇懷疑是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血所致，決定給他做腦血管造影。

　　試敏、局部麻醉后，陳儇在他的右大腿根部(即右股動脈處)置入動脈鞘管，通過動脈鞘管放入一根直徑不到2毫米的導管，用高壓槍注入含碘造影劑，顱內(nèi)血管形態(tài)盡收眼底。陳儇說，全腦血管造影術(shù)是利用X光線不能穿透含碘造影劑的原理，將造影劑注入血管，利用X光對造影劑所經(jīng)過的血管軌跡連續(xù)拍攝，通過計算機輔助成像，了解腦血管的走向、分布、移位、粗細及循環(huán)時間的變化等，確定病灶。

　　經(jīng)查，賈威在右側(cè)頸內(nèi)動脈后交通動脈處有一動脈瘤，直徑在0.6厘米左右。他的頭痛癥狀，就是因為該瘤體破裂，血液刺激腦組織引起的。

　　術(shù)前準備

　　專家組評估后確定進行手術(shù)

　　病因確定，羅祺、陳儇決定實行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)。

　　20日早，為開顱做準備，護士將賈威的頭發(fā)剃光，洗凈頭皮，并進行消毒處理，用無菌巾包裹，以待手術(shù)。

　　同時，一系列的血尿化驗、心電、胸透等檢查結(jié)果也相繼出來，經(jīng)過神經(jīng)外科專家組評估，確診賈威是右側(cè)后交通動脈瘤，可以進行手術(shù)。

　　手術(shù)操作

　　第一步：開顱，右側(cè)翼點入路

　　8時25分入手術(shù)室，9時11分手術(shù)開始。

　　經(jīng)過麻醉后，賈威進入夢鄉(xiāng)。醫(yī)生們?yōu)樗麛[好體位，并開始消毒。

　　賈威所患的是右側(cè)后交通動脈瘤，陳儇仔細再次確認影像檢查后，用手術(shù)刀切開頭皮。他采用的是翼點入路，手術(shù)刀從賈威的右側(cè)太陽穴劃下，向上在發(fā)際內(nèi)弧形開皮，劃開長度不到10厘米。

　　翻轉(zhuǎn)皮瓣后，陳儇用電鉆在顱骨顳側(cè)處鉆開一個直徑5毫米的小孔，之后用銑刀一點點車銑頭骨。這個步驟需要耐心，力度必須把握好，稍不小心就會損傷硬腦膜。

　　約一小時，賈威的額顳處被切開一個直徑6厘米左右的類圓形骨窗口。第一步開顱，完成。

　　第二步：尋找動脈瘤，顯微鏡護航

　　剪開硬腦膜，呈現(xiàn)出無數(shù)條彎彎曲曲的動靜脈，細如發(fā)絲、曲回往返。

　　“上顯微鏡!”陳儇說。

　　這是一架20倍精度的顯微鏡，在顯微鏡下腦內(nèi)組織變得清晰。陳儇一手拿吸引器，一手拿顯微手術(shù)剪刀，對腦組織進行剝離，目的是為了暴露動脈瘤。陳儇說，顱內(nèi)血管都極為纖細，都是以毫米計數(shù)的，而動脈瘤就是動脈血管的彈力層出現(xiàn)病變，在血流壓力下，像吹氣球一樣向外突起，“氣球”突出越大，血管壁越薄，一旦達到極限，就出現(xiàn)破裂，危及生命。

　　雖然顱內(nèi)動脈血管極為光滑，但動脈瘤破裂，會造成腦組織粘連，剝離起來十分困難。經(jīng)過近3個小時的小心剝離，瘤體顯露出來，是個直徑約3厘米的動脈瘤，長在后交通動脈上。

　　第三步：夾閉動脈瘤，超聲保駕

　　為此種手術(shù)，醫(yī)院準備了上百種叫動脈瘤夾的小夾子，大小只有幾毫米，有直形的、有彎曲的、有長的、有短的……羅祺與陳儇經(jīng)過顯微鏡下認真觀察動脈血管瘤的形態(tài)，選擇兩個直形的夾子備用。

　　羅祺教授將動脈夾安裝在持夾器上，對著動脈瘤頸，緩慢地夾住，將突出的動脈瘤隔離在動脈血管外。

　　“上超聲!”陳儇說。

　　這是神經(jīng)外科專用的超聲，探頭只有鉛筆粗細。

　　羅祺接過超聲探頭，在顯微鏡下，細心探測血管，超聲下，血管內(nèi)血流順暢，宣告夾閉成功。

　　下好引流管，進行關顱。之后縫合頭皮，手術(shù)宣告成功。

　　術(shù)后小結(jié)

　　手術(shù)曾被稱為“新聞聯(lián)播”

　　“其實，顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈血管壁局部的異常膨出。好比血管壁上吹起的小氣球，氣球壁極薄。一旦破裂，可導致顱內(nèi)出血，頃刻間便有生命危險，首次出血的死亡率高達30%~40%。”陳儇說。

　　腦外手術(shù)中4級手術(shù)，風險度較高。曾經(jīng)的動脈瘤夾閉術(shù)被稱為“新聞聯(lián)播”，即醫(yī)生早上進手術(shù)室，晚上播放《新聞聯(lián)播》時還沒有出來，手術(shù)要進行12個小時左右，死亡率達50%。

　　如今，隨著醫(yī)生的探索，設備的更新，大大縮短了手術(shù)時間，手術(shù)成功率也大大提高，死亡率不足1%。每臺手術(shù)平均需3~4小時。

　　提醒

　　頭部脹痛、搏痛要當心

　　陳儇說，顱內(nèi)動脈瘤所致頭痛是類似動脈搏動的那種搏痛、跳痛和脹痛，而動脈瘤破裂時，會突發(fā)劇烈頭痛，患者會感到頭部像炸開般的劇痛，同時可伴有惡心、嘔吐，這是蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦膜刺激癥。

　　預防

　　高危人群要定期篩查

　　陳儇說，該病在東北地區(qū)發(fā)病率較南方高。高血壓、糖尿病、高血脂患者，或有家族病史的，是顱內(nèi)動脈瘤的高發(fā)人群，建議定期篩查，發(fā)現(xiàn)病灶，越早治療越好。

　　目前，腦動脈瘤夾的篩查手段有三種—CT血管造影(CTA)、核磁共振血管成像(MRA)以及全腦血管造影檢查(DSA)。

　　前兩種方法可以檢查出大多數(shù)大于3~5毫米的腦動脈瘤。

　　而全腦血管造影檢查則是目前診斷腦動脈瘤最準確的方法，是顱內(nèi)動脈瘤診斷的金標準。