頸內(nèi)動(dòng)脈分叉比較低，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部到動(dòng)脈瘤距離比較短，適合于選擇近側(cè)入路。近側(cè)入路是從頸內(nèi)動(dòng)脈近端向遠(yuǎn)端分離，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈Ml全程及與M2交界處，雖然暴露范圍廣，但是一種最安全、最有效的路徑，術(shù)中一旦動(dòng)脈瘤破裂，也最容易控制病灶。

　　該入路特別適用于大型、巨大，型動(dòng)脈瘤手術(shù)。伴有血腫形成的破裂動(dòng)脈瘤，根據(jù)血腫的位置選擇額葉或顳葉皮質(zhì)入路。因?yàn)镸l與M2交界處均在外側(cè)裂的下方，所以選擇經(jīng)皮質(zhì)入路時(shí)，應(yīng)靠近外側(cè)裂，以利于血腫清除后，打開外側(cè)裂尋找動(dòng)脈瘤。直接在外側(cè)裂靜脈之間分離進(jìn)人血腫，也是一種好的選擇。

　　實(shí)際上，未破裂動(dòng)脈瘤或破裂后出血量不多的動(dòng)脈瘤，更多的選擇是遠(yuǎn)側(cè)入路。在人顱后宜先找到視神經(jīng)打開外側(cè)頸動(dòng)脈池，放出腦脊液待腦壓降低后，從外側(cè)裂遠(yuǎn)端打開外側(cè)裂至蝶頂竇與側(cè)裂靜脈相連處的靜脈止。由遠(yuǎn)端向近端分離打弁外側(cè)裂，操作方便，在深部找到Ml段后，再尋找分叉部及動(dòng)脈瘤。

　　三種手術(shù)入路都是從翼點(diǎn)入路，但是皮瓣切口及骨瓣傾向于顏側(cè)，人顱后外側(cè)裂打開的長(zhǎng)度有所不同。分離外側(cè)裂時(shí)，應(yīng)選擇額側(cè)，鑒于蝶頂竇與外側(cè)裂靜脈相連，在額側(cè)分離外側(cè)裂時(shí)將其向側(cè)方牽拉，用力較小，可以降低蝶頂竇損傷的機(jī)會(huì)。

　　在分離外側(cè)裂時(shí)應(yīng)防止血管性損傷，包括側(cè)裂靜脈，分支動(dòng)脈以及丘腦紋狀體動(dòng)脈。當(dāng)SAH或血腫形成時(shí)尤其要注意。分離外側(cè)裂及用吸引器清除血腫時(shí)，均可能損傷或閉塞這些血管。

　　腦牽拉時(shí)不應(yīng)過份用力，尤其是側(cè)裂靜脈受壓后易引起局部淤血破裂。盡可能少用或不用雙極電凝，腦壓板的作用僅作阻止腦組織下塌。側(cè)裂靜脈分為側(cè)裂淺靜脈和側(cè)裂深靜脈。

　　大多數(shù)顳淺靜脈從穎側(cè)通過，通過與Labb6、T4fenl靜脈合流進(jìn)人蝶頂竇、海綿竇。島葉靜脈合流形成的側(cè)裂深靜脈與下紋狀體靜脈合流，在島葉內(nèi)上方與Ml交叉行走，一旦損傷可能出現(xiàn)意識(shí)障礙和偏癱，應(yīng)該盡可能保護(hù)。

　　三、動(dòng)脈瘤暴露與夾閉術(shù)中的注意事項(xiàng)

　　暴露動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵是不要接觸動(dòng)脈瘤的破裂點(diǎn)，應(yīng)在動(dòng)脈瘤頸部剝離。當(dāng)動(dòng)脈瘤頂部嵌人腦內(nèi)時(shí)，破裂部位與腦附著點(diǎn)粘連，此時(shí)吸除動(dòng)脈瘤周圍小部分腦組織、保留破裂口上粘連的腦組織是必要的6當(dāng)動(dòng)脈瘤頂部與分支小動(dòng)豚粘連時(shí)，應(yīng)電凝后剪斷，纖維性粘連時(shí)，應(yīng)該銳性剪斷。

　　與腦組織粘連時(shí)，應(yīng)鈍性分離。分離的目的是為了增加空間，使動(dòng)脈瘤完全游離暴露在手術(shù)野中，這樣不但能做到動(dòng)脈瘤滿意夾閉，而且可以避免誤夾血管尤其是動(dòng)脈瘤背側(cè)的血管。術(shù)中盡可能不用臨時(shí)阻斷的方法，實(shí)際上在大多數(shù)病例是可行的。臨時(shí)阻斷應(yīng)選擇無動(dòng)脈硬化、無穿支動(dòng)脈的部位。

　　局限性節(jié)段性動(dòng)脈黃色斑塊是動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)，臨時(shí)阻斷時(shí)易產(chǎn)生內(nèi)膜損傷，形成閉塞。盡管臨時(shí)阻斷夾壓力低，但是對(duì)穿支來說也可致閉塞，產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥。如果行臨時(shí)阻斷，時(shí)間控制應(yīng)在10min之內(nèi)。

　　盡管時(shí)間不長(zhǎng)，也應(yīng)給予低分子右旋糖音、巴比妥、激素、甘露醇等腦保護(hù)劑。臨時(shí)阻斷超過10min時(shí)，應(yīng)松開瘤夾，使末梢血流再灌注后再作臨時(shí)阻斷。標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)的臨時(shí)阻斷與不作臨時(shí)阻斷的兩-比較，術(shù)后效果無明顯區(qū)別。動(dòng)脈瘤夾閉后，用剝離子撥動(dòng)$動(dòng)脈瘤從不同角度觀察動(dòng)脈瘤頸夾閉狀態(tài)，特別是觀察Ml及M2各分支有無狹窄與閉塞，這是造成腦梗死最常見的主要原因。

　　動(dòng)脈瘤夾閉過程中比較多見的是載瘤動(dòng)脈狹窄，原因是動(dòng)脈瘤夾偏向于動(dòng)脈瘤頸根部致Ml及M2段狹窄血流量下降。從動(dòng)脈瘤夾的位置考慮，動(dòng)脈瘤夾偏向于動(dòng)脈瘤側(cè)，動(dòng)脈瘤易于復(fù)發(fā)，偏向于載瘤動(dòng)脈側(cè)，易于狹窄，所以“適中”非常重要;從夾閉的方法上考慮，與動(dòng)脈瘤頸垂直夾閉，狹窄機(jī)會(huì)少，用帶窗瘤，平行夾閉狹窄機(jī)會(huì)多;從載瘤動(dòng)脈的狀態(tài)上考慮，伴有節(jié)，段性動(dòng)脈硬化(動(dòng)脈壁黃色斑塊)的動(dòng)脈瘤夾閉后致載瘤動(dòng)脈的狹窄多，而血管正常的狹窄機(jī)會(huì)少。

　　四、大型與巨大型動(dòng)脈瘤手術(shù)中避免塑型血管狹窄

　　大型與巨大型動(dòng)脈瘤往往是未破裂動(dòng)脈瘤，頸寬、壁厚、張力高。可以分為有血栓性動(dòng)脈瘤與夫血栓性動(dòng)脈瘤兩種類型。無血栓性動(dòng)脈瘤可以先行動(dòng)脈瘤臨時(shí)孤立，然后穿刺瘤腔減壓，行動(dòng)脈瘤塑形夾閉術(shù);血栓性動(dòng)脈瘤，將動(dòng)脈瘤切開清除瘤腔內(nèi)典栓后，行動(dòng)脈瘤塑形夾閉術(shù)，然而不管哪一種類型的動(dòng)脈瘤，使用直接夾閉或使用塑型夾閉的方法，都有可能形成血管狹窄造成術(shù)后梗死，因此，術(shù)中一定要備監(jiān)測(cè)設(shè)備，否則，不能開展此類手術(shù)。

　　這些設(shè)備包括，術(shù)中DSA、術(shù)中靜脈熒光素血_造影、神經(jīng)內(nèi)鏡、術(shù)中腦電圖、體感誘發(fā)電位、微血管多普勒。為了防止動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的血管狹窄，需要使用其中的一種或兩種設(shè)備。在多種監(jiān)測(cè)技術(shù)中，微血管多普勒成本低，費(fèi)時(shí)短，使用方便，效果可靠，并且可以重復(fù)使用，因此常作為動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中首選的監(jiān)測(cè)方法。